b-Urétrite
La plupart des urétrites purulentes sans cystite sont transmise par voie sexuelle ; elles peuvent soit gonococcique soit non gonococcique.La plupart des urétrites non gonococciques sont dues à C. trachomatis, certains mycoplasmes (Ureaplasma urealyticum) ou l’association de ces espèces .Parfois, l’agent n’est pas connu. (Schaechter et al., 1999)
2.2-Les infections urinaires hautes
a-Pyélonéphrite
A l’inverse de cystite , les pyélonéphrites sont des infections invasives , responsable de fièvre douleurs du flanc , et douleur à la palpation ; une hyperleucocytose est en général associée.Au cours d’une pyélonéhrite , l’urine du patient contient des cylindres de leucocytes ,structures allongées composées de cellules empilées dans les tubules et sécrétés dans une matrice protéique.Leur présence indique une atteinte tubulaire.Certains patients atteints de pyélonéphrite développent une bactériémie,pouvant ètre responsable de choc septique,voire de décés.Les abcés rénaux sont une complication exceptionnelle des pyélonéphrites bactériennes.(Schaechter et al., 1999)
3-Conséquences matérno-fœtales de l’infection urinaire
3.1-Conséquences maternelles
La pyélonéphrite aigue est la principale complication des infections urinaires basses, symptomatiques ou non.Elle complique 1 % de la grossesse et 20 % à 40 % des bactériuries non traités.Il existe 2 types :
L’évolution de la pyélonéphrite traitée est en règle générale favorable avec une normalisation thermique et une stérilisation des urines dans les 24 à 48 heures suivant l’instauration du traitement antibiotique.
La pyélonéphrite si elle serait mal traitée ou récidivante elle peut conduire à la chronicité réalisant une néphrite intertitielle chronique qui peut aboutir progressivement à l’altération de la fonction rénal.Mais dans le cas ou elle ne serait pas traitée ;elle peut évoluer vers une pyonéphrose ( destruction nécrotique de tout en partie du parenchyme rénal ),un phlegmon péri néphrétique ou un abcés.La pyélonéphrite, dans ses formes graves, elle s’accompagne d’un état septicémique dont la complication la plus grave est le choc septique.
Des complications respiratoires des troubles de la coagulation, une insuffisance rénale, des troubles hépatiques (hépatonéphrite gravidotoxique) peuvent également se rencontrer, isolés ou associés entre eux. (Gambarotto et Denis., 2017)
3.2-Conséquences fœtales
Les risques fœtaux ont été bien documentés par Kass dans les années 1960.Depuis les études publiées apportent des résultats contradictoires.Il a montré que la bactériurie asymptomatique multipliait par quatre le risque de prématurité .Par ailleurs une autre étude de l’équipe de Kass a montré qu’il existait un lien entre le développement d’infections symptomatiques et la prématurité et le traitement antibiotique avait un effet bénéfique pour prévenir la prématurité.
L’évaluation du risque de retard de croissance intra-utérin est difficile à réalisé un certains nombre d’études ne différencient pas entre la prématurité et l’hypotrophie.
La mortalité périnatale causée par la prématurité s’observe au cours de pyélonéphrites aigues compliquées ou non traitées. (Gambarotto et Denis., 2017)
4-Surveillance
La recherche d’une infection urinaire doit ètre systématique chez la femme enceinte. Dans un but préventif, la recherche d’une bactériurie est pratiquée régulièrement.Compte tenu du risque de récidive, la surveillance aprés une infection urinaire quelle que soit sa forme clinique est nécessaire.Il est habituel de rechercher par la pratique de bandelettes urinaires, une bactériurietout les 8 à 15 jours, jusqu’à l’accouchement.Au moindre doute en ECBU pourra compléter cette surveillance.
Après une pyélonéphrite gravidique, les investigations radiologiques sont limitées.Il est alors possible d’attendre la fin de la grossesse pour réaliser ces investigation, dans un délai de trois mois après l’accouchement.Cette attitude est justifiée après une forme sévère de pyélonéphrite ou lorsque les récidives ont été fréquentes.Le but de ces examens est de mettre en évidence une uropathie qui aurait été révélée par la grossesse ou de rechercher la persistance d’un foyer infectieux.(Lecomte.,1999)
IV-Etude bactériologique des principaux agents résponsable des infections urinaires
Dans les infections urinaires, les germes rencontrés le plus souvent appartiennent à la famille des Entérobactériaceae, particulierement Escherichia coli et avec une moindre importance des bacilles à gram negatif telles que, Citrobacter, Klebsiella, Proteus, Pseudomonas, et Serratia.
On rencontre aussi des cocci gram positif (Streptococcus ou Entérocoque et Staphylococcus aureus). (Pilet et al., 1981)
1- Les bacilles à gram négatif
1.1- Famille des Entérobactériaceae
Cette famille regroupe les genres bactériens les plus importants en pathologie humaine. Dans leur majorité, elles sont responsables de 60 % des gastro-entérites bactérienne, et d’IU. (Pilet et al., 1979)
A-Morphologie
Ce sont des bacilles à gram negatif de 1 à 6 mm de large, mobile par une ciliature péritriche ou immobile.Elles se développent en aéro-anaérobiose, et sur la gélose nutritive ordinaire. (Jean et al., 1997)
B-Habitat et pouvoir pathogéne
Ce sont pour la plupart des hotes du tube ou tractus dégestif, et certains sont les plus retrouvés dans le milieu excréteur tel que Serratia. (Avril et al., 2017)
Ces derniers sont responsables de nombreuses infections: des abcés, des pneumoniés, cystite, meningites, des septicemiés et des entérites. (Eberlin., 1997)
C-Caractéres culturaux
Les entérobactériaceae se developpent bien dans un bouillon ou sur une gélose ordinaire incubés 18 heures à 37˚C mais la culture est possible entre 20 et 40˚C leur temps de dévision variant de 20 à 40 minutes.Sur gélose donnent :
-des colonies smooth(s): les colonies sont lisses bombées et humides de 2 à 4 mm de diametre
-des colonies rough(R): les colonies sont rugueuses, séches à contours irréguliers. (Avril et al., 2017)
D-Caractéres biochimiques
Les Entérobactériaceae sont aéro-anaérobies facultatifs .Elles acidifient le glucose avec ou sans production de gaz, avec oxydase négétif, et catalase positives, elles réduisent le nitrate en nitrite. (Avril et al., 1992)
E-Caractères antigéniques
Les Entérobactériaceae possédent différentes sortes d’antigénes :
-un antigéne somatique « O » de nature lipopolysaccharide (LPS) qui est l’endotoxine constituent la paroi de ces entérobactéries.
-un antigéne flagellaire « H » de nature protéinique present chez les formes mobiles.
-un antigéne « R » commun à toutes les entérobactéries, probablement du à une modification de l’antigene “O”. (Avril et al., 2017)
Certaines bactéries appartenant à la famille des Entérobactériaceae peuvent etre responsibles de l’IU ; nous citons:
1.1.1-Le genre Escherichia
Isolée pour la premiére fois par Escherich en 1885. Escherichia coli est l’éspèce bactérienne le plus étudiée. Elle est connue depuis longtemps comme commensale du tube digestif et pathogéne pour l’appareil urinaire .Elle est appelée communément « colibacille ».
(Avril et al., 1992 ; Avril et al., 2017 ; Béraud., 2017 ; Joly et Reynaud., 2017)
1.1.2-Le genre Klebsiella
Les klebsiella sont des entérobactériaceae toujours immobiles, possédent généralement une capsule et fermentant de nombreux glucides .Elles ne possédent ni ODC, ni TDA, ni lipase et ne produisent pas le sulfure d’hydrogéne.(Jean et al.,1992). Voir tableau n° 2.
1.2.3-Le genre Proteus
Bactéries mobiles, se distinguent au sein des entérobactéries par deux caractéres:
-la présence du TDA.
-l’envahissement du milieu gélose formant un aspect de vague.
On distingue: Proteus vulgaris, Proteus morganii, Proteus mirabilis, Proteus rettgeri
1.1.4-Les genres : Entérobacter, Serratia, Citrobacter
Les différent caractères morphologique, habitat, pouvoir pathogène, caractères culturaux et antigéniques se trouvent dans le tableau n°2.
Tableau n°2 : Les caractères culturaux et biochimiques des Entérobactéries
Genre Aspect cultural Caractères antigéniques Caractères biochimiques Autres caractères
E. coli -Sur GN :
Colonies opalescente, ronde, lisse.
-En milieu nutritif :
Trouble homogène Antigène : O, K, H Lac+, Cit-, VP-, Ind+, Urée-, RM+, ONPG+, LDC+, ADH-, H2S-, TDA-, Man+ -Mobile ou immobile
-Anaérobie facultative
-Bacilles isolés
Klebsiella -Sur gélose : colonies de type mucoide, bombées, brillantes, opaques, et souvent confluentes.
-En bouillon :
Formation d’un trouble dense avec collerette visqueux Antigène : O, R, et surtout un antigène capsulaire Lac+, ONPG+, H2S+, Urée+, TDA-, Ind-, Man+, Cit-, VP+ -Immobile -Anaérobie facultative
-Groupé en diplobacilles
Proteus -Sur gélose :
Un aspect très caractéristique d’envahissement progressif (voile) par vague Antigène : O et H Lac-, ONPG-, TDA+, Urée+, LDC-, ODC+, Man-, VP- ou +, RM+, ADH- -Mobile
-Aérobie facultatif
Enterobacter -Sur gélose :
Colonies brillante, opaques, d’aspect assez gras Antigène : O et H Glu+, ONPG+, H2S-, Urée-, TDA-, Ind-, LDC+, ODC-, Cit+, Man+, RM-, VP+, ADH- -Mobiles capsules ou non
-Aero-anaerbie facultatif
Serratia marecexens
Sur milieu Hectoen :
Colonies pigmentés en rouge
26 antigènes flagellaires et 24 antigènes somatiques
ONPG+, VP+, ODC+, ADH+, H2S-, TDA-, Uréase-, Ind-
-Mobiles
-Aéro-anaérobie facultatif
Pseudomonas aerogènosa Sur milieu ordinaire
Colonies ont des reflets métaliques, une couleur à tendance fluoréscente Antigène O de la paroi Oxy+ -Très mobiles
-Aéribie strict
-Batonnet droit ou incurve
Citrobacter Sur gélose nutritive
Les colonies sont rondes volumineuses à bords réguliers opaques LDC-, ADH-, ODC-, H2S-, Ind-, ONPG-, Oxy-, Cat+, Glu- Immobiles
-Aerobie strict
-Il s’agit de coccobacilles court souvent en diplobacille
(Pillet., 1979)
1.2-La famille de Pseudomonadaceae
Sont des bacilles droit ou incurves dont la paroi est de type Gram negatif, ces bactéries sont mobiles par flagellation polaire ou immobile.
Il s'agit de bactéries aérobies strictes dont le métabolisme est respiratoire et jamais fermentaire; toutefois elles peuvent se developper dans une atmosphère pauvre en oxygène. Elles possèdent une catalase et une oxydase et sont prototrophe vis-à-vis de nombreuses sources de carbone; elles n'ont pas d'exigence de croissance et sont résistantes à toutes sortes d'agents microbiens. Comme ils sont peu exigeants, ces germes sont présent un peu partout, dans les eaux, le sol, et dans l'air.Chez l'homme, Pseudomonas est le principal genre pathogène de la famille des Pseudomonodaceae, comme il est responsable d'un nombre croissant d'infections tel que:
Les infections urinaires la pneumonie, les dysenteries, les gastro-entérites infantiles. (Eberlin., 1997)
2-Les cocci gram positif
2.1-La famille de streptococcaceae
2.1.1-Genre Streptococcus du groupe D ou Enterocoque
A-Morphologie, habitat et pouvoir pathogéne
Ce sont des cocci à gram positif, sphériques ou ovoides, disposes en paire pour former des diplocoques et pouvant se presenter sous formes de chainettes parfois longues, ils ne sporulent pas. (Jean et al; François et al ; Henry et al., 1992).Ils sont rencontrés dans les milieus exterieures, ils peuvent survivre longtemps dans celui-ci. La decouverte des Enterocoques dans les eaux ou les aliments signifie une contamination fécale d’origine humaine ou animale (Avril et al., 1992).
B-Caractéres culturaux
Ce sont des anaérobies facultatifs, cultivant sur gélose ordinaire, préférant les milieux enrichis au sang.
-une atmosphere enrichie en CO2 favorise les promocultures.
-la température optimale est de 37˚C, mais ils se cultivent bien à 45˚C
-les colonies d’Enterocoques sont souvent opaques et blanchatre sur milieu gélose ou sang frais et peuvent ressembler à des colonies de Staphylocoque. (Avril et al, 2017)
C-Caractéres biochimiques
Les Streptocoques du groupe D sont α-hémolytiques, ils transforment l’hémoglobine en dérivés de méthénoglobine. Les colonies s’entourent d’un halo étroit d’hémolyse incomplete avec souvent un reflet verdatre du milieu de culture.
- Il y a absence de catalase.
-Il y a fermentation des glucides sans production du gaz ( Avril et al., 2017).
2.2-La famille de Micrococcaceae
Il s'agit d'une famille très ancienne, qui a subit des remaniements et actuellement, elle compte les genres Plancoccus, Micrococcus, Stomatococcus et Staphylococcus qui diffèrent par leur G+C%.Se sont des coques Gram + qui possèdent une catalase et poussent en atmosphère.En microbiologie médicale, les deux genres rencontrés sont Staphylococcus qui est un genre ubiquitaire et pathogène, et Micrococcus qui est un genre ubiquitaire et non pathogène. (Eberlin., 1997)
2.2.1-Le genre Staphylococcus
A-Morphologie
Le genre Saphylococcus occupe une place trés importante en pathologie humaine. Ils regroupent des especes bactériennes constituées de cellules arrondies (cocci) à gram positif immobiles, disposes en amas à la façon d’une grappe de raisin. (Fauchere et Avril., 2017; Avril et al., 2017).
B-Habitat et pouvoir pathogéne
Il s’agit de germes trés répondus dans la nature .Les Staphylocoques en particulier les especes: S.aureus et S.epidermidis font partie de la flore normale de nombreux individus qui sont des « Porteurs asymptomatiques » .Cependant ces souches peuvent etre à l’origine d’auto-infections ou contaminer d’autre individus. (Jean., 2017 ; Avril., 1999 ; Dabernat, Francois, Henri monteil., 2017)
Les pathologies Staphylococciques sont très variées et vont du furoncle à la septicémie gravissime.Il convient de différencier Staphylococcus aureus qui est un pathogène spécifique, des Staphylocoque dits coagulase-négatif qui sont des pathogènes opportunistes (Eberlin., 1997)
C-Caractéres culturaux
Les staphylocoques sont des aérobies facultatifs.
-Ils poussent facilement sur les milieux ordinaries, leur température optimale étant de 37°C, mais ils poussent également entre 10°C et 45°C, le pH optimal se situe entre 7,2 et 7,4.
-En bouillon nutritif, on observe un trouble uniforme et abundant, sur gélose nutritive, on obtient des colonies arrondies, semi bombées.Nous citons la gélose Chapman comme milieu selectif. (Avril et al, 2017)
D-Caractéres biochimiques
-la catalase est toujours positive.
-le métabolisme est fermentaire, il fermente le glucose, saccharose, ADH positive. -la recherche de Staphylocoagulase permet d’identifier Staphylococcus Aureus. (Avril et al, 2017)
Tableau n°3 : Caractères culturauxet biochimiques des Streptocoques et Staphylocoques
Bactéries Aspect cultural Caractèrs antigéniques Carcctères biochimiques Autres caractères
Streptocoques -sur gélose nutritive
Petite colonies tranparentes à bord réguliers
-Sur gélose au sang
Petites colonies translucides
-Nucléoprotéine P
-Polyoside C
-Protéine M
-Protéine T Cat-
Oxy-
Résiste à l’optochimie -Immobiles
-Anaerobie facultatif
-En très courtes chainettes
Staphylococcus aureus -Sur gélose nutritive
Colonies arrondies bombées, luisants, opaque pigmentées avec une coloration ocre jaune
-En bouillon nutritif
Trouble uniforme et voile pelliculaire
-Polysaccharide A
-Protéine A Coagulase+
Cat+
ADH+ -Immobiles
-Aerobies facultatif
-Isolés en diplocoque ou groupée en amas polyédrique
-Grappe de raisin
V-Diagnostic bactériologique de l’infection urinaire
L’infection du tractus urinaire est l’une des infections les plus fréquentes, en pathologie urinaire infectieuse.l’examen cytobactériologique des urines est l’examen de base. En outré .il s’agit d’un examen de réalisation facile et désposant d’une spécificité et d’une sensibilité élevées.Cependant, sa realisation demande une méthodologie rigoureuse, pour que ses résultats soient interprétables.Les autres examens bactériologiques pour le diagnostic des IU sont les hémocultures et les bandelettes urinaires.Leurs indications sont maintenant bien codifies, et permettent ainsi d’établir une stratégié dans le diagnostic et le traitement de ces infections.
1-Examens d’orientation
Certains examens pratiqués en urgence peuvent avoir une orientation de diagnostic dont on peut citer :
*Le labstix
Consiste à rechercher une protéirurie ou une hématurie,la sensibilité de cet examen reste faible,elle est de 27%.Un labstix sans anomalies n’élimine en aucun cas une infection urinaire.Il existe encore d’autres tests d’orientation tel que : le test au Nitrite (la recherche du nitrite résultant de l’oxydation da nitrate par BGN ) et l’uricult ( une lame immergée dans une boite vissée contenant trois milieux de cultures gélosés) (Raymond et Sauvestre.,1998).
1.1-Examen cytobactériologie d’urine
L’ECBU est un examen simple, succeptible de fournir des renseignements précieux pour le diagnostic des maladies de l’arbre urinaire et singulièrement des infections urinaires, on déterminant le germe en cause
1.1.1-Prélèvement
Le prélèvement est une étape essentielle de l’ECBU , pour cela le receuil des urines doit etre soigneusement obtenu pour éviter des erreurs d’interprétation liées aux souillures possibles.La contamination vaginale est un artfact fréquent.L’ECBU se fait après une toilette , utilisant un antiseptique non moussant (Dakin par exemple) suivi d’un rinçage à l’eau stérile ou au soluté salé isotonique (séum physiologique).Le prélèvement est obtenu à l’aide d’une pochette , ne doit pas rester en place plus de dix minutes , ce qui expose à certaines manœuvres parfois acrobatiques , le prélèvement doit ensuite être rapidement acheminé à température ambiante au laboratoire.Si ce délai est supérieur à 4 heures , il est possible de le placer à 4°C en attendant son transport.(Lecomte.,1999)
1.1.2-Examen direct
Cet examen permet de savoir en quelques minutes s’il existe une réaction inflammatoire (leucocyturie), une hématurie ou des éléments anormaux (cristaux, cylindres) dans les urines ; il donne dans le même temps un diagnostic présomptif de bactériuries et les premiers éléments d’identification (Gram, morphologie…). (Faucher., 1990-1997)
1.1.3-Uroculture
L’uroculture permet de poser un diagnostic et de quantifier une bactériurie , elle consiste à ensemencer un volume connu d'urine convenablement diluée sur des milieux solides , permet la culture des bactéries les plus fréquement rencontrées c'est-à-dire les Entérobactéries , les Staphylocoque et les Entérocoque ; qui sont toute des bactéries peu exigeantes et à culture rapide.(Faucher.,1997)
1.1.4-Identification et antibiogramme
*Après uroculture on examine les colonies isolées, et une identification des bactéries par coloration de Gram, ensuite une galerie biochimique et un antibiogramme. L’identification des bactéries est réalisée en présence des leucocytes et un grand nombre des bactéries, pour selectionner les antibiotiques les plus efficaces.
*L’antibiogramme consiste à tester la sensibilité et la résistance d’une bactérie vis-à-vis d’un antibiotique. Il est effectué à partir de la culture mère, c’est l’étape finale pour préconiser un traitement efficace.
-Antibiotique
L’antibiotique est une molécule généralement élaborées par les microorganismes, ou souvent modifiée chimiquement ou synthétisée entièrement. (Rechet., 1988)
L’antibiotique est toxique pour ; les bactéries, champignons, virus et les parasites…etc.Il agit à des concentrations faibles de l’ordre de µg/cm. (Joffin et Legral., 2017)
VI-Infection urinaire et traitement
L’objectif du traitement est d’éradiquer l’infection et de prevenir les recidives tout en évitant l’usage d’ATB toxique pour le fœtus.le traitement sera débuté dés que les prélèvements bactériologiques auront été realisés. (Gambarotto et al., 2017)
1-Choix du traitement
1.1-Choix d’ATB
Le choix d’ATB est guide par certains critéres:
A-Critéres épidémiologiques
*Connaissance des éspéces bactériénnes habituellement résponsables de l’infection
*fréquencies des différents mécanismes de résistance connus chez ces éspéces.(Fauchére.,1997)
B-Critéres pharmacologiques et spectre d’action de l’ATB
C-critéres cliniques précoces
*Siége de l’infection (urinaire, réspiratoire, osseux)
*Sévérité de l’infection.
*Terrain (immunodéprimé, nouveau né, femme enceinte, insuffisance rénale). (Nauciel., 2017)
D-Critéres écologique
L’utilisation graduée des ATB (préférer les molécules les plus anciennes au spectre le plus étroit pour éviter de developper des résistances aux ATB les plus rcents). (Fauchére., 1997)
1.2-La dose de traitement
La dose depend de l’ATB, du malade, de la toxicité et de la sensibilité des germes résponsables de l’infection.
1.3-La durée de traitement
La durée du traitement d’une IU n’est pas établie au hazard , mais dépend d’un certain nombre des données chimiques et historiques de la maladie , localisation de l’infection, signes généraux associées , lésion du tractus urinaire ,degrée d’atteinte rénale , réponse immunitaire , maladies sous-jacentes.(Acar et al.,1985).Donc la durée peut etre bréve dans les IU basses (pas plus d’une semaine), elle sera au contraire prolongée dans la pyélonéphrite(10 à 15 jours).
De plus on fera un contrôle des urines dans les 3 semaines qui suivent l’arrêt du traitement même en absence de tout symptôme. (Kernbaum., 1990; Nauciel., 2017)
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