تــصـريـــــح شـــرفــــي
أنـــــــا الـمـمـضـــــــــي أســفــلـــــــــــــــــــه :
السيد: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
بن: . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . .
المولود بتاريخ: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
بـ: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
الساكن بـ. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
بلدية . . . . . . .................................................. ..................... . . . . . .
والحامل لـ ب/ت/و رقم: . . . . . . . . . . . .
الصادرة في: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
عن دائرة: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
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أصرح بشرفي أن : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
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